Fucked if you do, fucked if you don’t

Jeg har en svaghed for alkoholikere. Ikke fordi jeg ikke tror, de tager røven på mig eller fordi jeg tror jeg kan redde dem. Men fordi det er en af de mest udsatte grupper i Danmark, som alle politikere, sundhedsmyndigheder og andre, der nyder at pudse glorien offentligt, lover at give en bedre behandling. De får det bare ikke. Det bliver ringere og ringere.
Det fungerer ikke. Slet ikke.
Og de, der enten bliver nødt til enten at sætte autorisationen på spil, aflyse andre patienter eller afvise alkoholikeren er som altid den lim, der kitter systemet sammen.
“Ring bare til din egen læge og få medicin…”
“Ring lige og få en attest…”
“Få en akuttid nu ….”
Egen læge…
Jeg har arbejdet mange år på en af de øer i Danmark, der drikkes mest. Og jeg kan faktisk aftrapningsskema med klopoxid i hovedet. Ligesom jeg kan huske dosering af primcillin for lungebetændelse, dosering af Imacillin 50mg/ml til børn efter vægt og så videre. Den ligger på rygraden.
Men jeg er holdt op med at gøre så meget i det, og det skyldes primært den øgede risiko for næser og udhængning ved STPS. Der er kommet alt for stor risiko for at ende uden autorisation, hvis man vælger at gøre det rigtige i stedet for det korrekte. EN af de ting jeg vil gøre når jeg nærmer mig pensionen er at gøre mere af det rigtige og mindre af det korrekte. Men lige nu kan jeg ikke tillade mig at afruse alkoholikere og dermed risikere at påkalde mig STPS opmærksomhed.

Undskyld, kære alkoholiker. Kom igen om 25 år. Der vil jeg skide dem et stykke og udføre det jeg er uddannet til.
Stundom helbrede. Ofte lindre. Altid trøste.
Men indtil da, kan jeg tilbyde dig en kommunal pjece og en ny tid om en måned.

Hvad er reglerne og ansvarsfordelingen

I 2007 blev alkoholbehandling lagt ud til kommunerne. Der fulgte penge med og planen var at kommunerne selvstændigt skulle stå for behandling af alkoholikere herunder også medicinsk behandling. Kommunerne kunne vælge at oprette egne tilbyde eller købe sig til afrusning hos andre leverandører.
Hverken regioner eller egen læge skulle være en fast del af misbrugsbehandlingen.
I forhold til den medicinske behandling af abstinenser er det dog altid sådan at ansvaret påhviler den ordinerende læge. Så det er vigtigt at man som ordinerende læge har sat sig godt ind i afrusningsstedets medicinhåndtering med videre, for fejler de, ja så er det ordinerende læge, der bliver sat i gabestok.

Hvor kan man blive afruset?

Der findes kommunale afrusningssteder, private afrusningssteder som Tjele og blå kors og hvis man virkelig er abstinent eller klar til at hoppe i havnen, kan man ende med at blive afruset på sygehus.
De private alkoholbehandlingssteder betaler kommunerne ofte for at afruse deres borgere, så der er et ret stort overlap mellem kommunale og private aktører. Hvis kommunerne vælger et billigt afrusningssted uden læger, så er behandlingen afhængig af, at egen læge vil risikere autorisationen ved at sende et dejligt stor glas klopoxid afsted. Det er helt urimeligt at kommuner kan få lov at vælge discountløsninger, når ansvaret er deres. I stedet bliver egen læge gidsel, når kommunen løber fra ansvaret. For alkoholikeren kan ikke forstå egen læge ikke blot kan sende medicinen af sted pr telefon. Og det er nok for meget at forlange.
Jeg plejer at fortælle, som sandt er, at min autorisation ryger, hvis jeg gør det.

Hvornår kan alkoholbehandling foregå ambulant eller ved egen læge?

Det er der ret klare regler for.
Som alle læger efterhånden er klar over bunder reglerne ikke nødvendigvis i de dybe faglige refleksioner, men alene i skrivelser fra STPS. Nedenfor er retningslinjerne fra STPS mange tilsyn på behandlingsstederne:

Afrusning og abstinensbehandling kan som hovedregel varetages ambulant, når patienten er vågen og klar samt kan modtage og forstå behandlingsinstruktionen og ikke bor alene. Der må ikke være svære abstinenssymptomer, sidemisbrug, alvorlig psykiatrisk eller somatisk komorbiditet, hovedtraume i anamnesen inden for den seneste måned eller tidligere delirium tremens.
Døgnbehandling kan begrundes i patientens ønske eller sociale forhold. Ordination af benzodiazepiner skal, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, ske ved personlig konsultation med læge.
Patienten skal som hovedregel henvises til hospitalsindlæggelse ved et eller flere af nedenstående forhold:

  svære abstinenssymptomer og/eller høj alkoholpromille (> 3) (svære abstinenssymptomer kan for eksempel være puls over 110, temperatur over 38, hallucinationer samt usikkerhed i egne data og tid)

  delirium tremens (bevidsthedsplumring/hallucinationer)

  tidligere kramper eller delirium tremens

  betydende psykiatrisk eller somatisk komorbiditet

  alkoholudløst psykose

  fare for sig selv inklusive selvmordstrusler

  hovedtraume inden for den seneste måned.

Så for at starte afrusning ambulant, hæfter jeg mig ved, at der skal være målt en promille, målt en temperatur og så skal der abstinensscores.
Nogen vil hævde, at promillen kan man regne sig frem til, men så dygtige er der ingen der er . Ikke engang læger.
Funktionspromillen kan man ikke gætte/regne sig til, og det af alkoholikeren angivne antal genstande, kan man ikke stole på, så der skal indkøbes en promillemåler.
Samtidig skal tidligere depressioner, angst osv udelukkes.


Hvis det viser sig, alkoholikeren ikke er egnet til ambulant afrusning, starter den svære opgave med at få sygehusene til at modtage patienten. Det er ikke så få gange, jeg har fået at vide, at afrusning ikke er en akut opgave og at alkoholikeren må drikke videre til næste dag og se om der stadig er stemning for afrusning.
Eller endnu værre blot fået at vide, at afrusning ikke er en opgave for akutmodtagelsen.
Psykiatrien vil ikke tage alkoholikere, medmindre de har selvmordstanker -eller det vil sige selvmordsplaner…. Lad mig rette det til at alkoholikere som regel skal være igang med aktivt at hænge sig eller hoppe ud fra en bro før en afrusning i psykiatrien går igennem uden sværdslag.


Og jeg forstår så fint psykiatrien. Der er ikke meget psykiatri i afrusning.
Til tider virker det nemmest som læge blot at udskrive et dejligt stort glas benzodiazepin til patienten og undgå al den ufred. De fleste rutinerede alkoholikere, vil nemlig også helst indtage pillerne i hjemmets trygge omgivelser og uden de begrænsninger i dosis som et ophold på sygehuset giver. På den måde er det en utaknemmelig opgave at tage sig af alkoholikere i almen praksis. Dine kolleger på sygehus vil ikke bryde sig om dine indlæggelser, patienten vil heller ikke og kun STPS vil elske dig.

Som praktiserende læge er det dog vigtigt. at holde sig for øje, at hvis man udskriver benzodiazepiner til brug for afrusning på et kommunalt misbrugscenter, så er man ikke bedre stillet end hvis man havde sendt patienten direkte hjem med en stor bøtte klopoxid og et fromt ønske om ikke at spæde klopoxiden op med en kylling og en giraf til det andet ben.
Har misbrugscenteret sparet lægerne væk, så er det helt sikkert ikke det eneste patientsikkerhedsmæssige problem de slås med. Og ansvaret for en død eller skadet patient vil altid lande på ordinerende læge.
#Detkublive dig

Hvis du som praktiserende læge (mod al sund fornuft) alligevel vælger at varetage behandlingen af patienten, skal følgende (jf de alvidende i STPS) fremgå af journalen, hvis du ikke skal risikere offentlig udskamning:

  der er optaget en misbrugsanamnese og at graden af afhængighed er vurderet

  misbrugsrelaterede komplikationer og eventuel risikoadfærd er beskrevet

  der ved en af de første konsultationer i behandlingsforløbet er foretaget en objektivlægeundersøgelse

  der er taget stilling til akutte medicinske somatiske behandlingskrævendeproblemstillinger, og såfremt dette vurderes aktuelt, er der henvist til relevant tilbud

  der er foretaget relevant somatisk og psykiatrisk udredning, og såfremt detvurderes, at der er behov for opfølgning, er der henvist til relevant tilbud

  patienten er tilbudt serologisk screening for hepatitis og HIV.

Nu tror jeg de fleste praktiserende læger er skræmt fra at behandle alkoholikere. Jeg er i hvert fald. Og det er jeg ret ked af, men alligevel glad for jeg brugte tiden på at undersøge det.

Medicinsk behandling -det umuliges kunst

Campral er jo det anbefalede middel mod alkoholafhængighed. Men det gik i restordre for nok snart et år siden, og seneste meldinger fra de ansvarlige myndigheder er, at det er udgået helt. Således sættes endnu en barriere op for alkoholbehandlingen. Medicinen kan ikke fås.
Dog kan det lade sig gøre, hvis den praktiserende læge for hver enkel patient vil udfylde skemaer og forklare hvorfor netop denne alkoholiker skal behandles. Så kan man nemlig få en særlig udleveringstilladelse. Hvis man orker alt papirarbejdet og føler sig temmelig sikker på, at patienten ikke er kommet på andre tanker i ventetiden, vil jeg nærmest tro arbejdet tjener sig ind. Det skulle være det bedste middel til alkoholbehandling.
Antabus er elendigt til alkoholbehandling og de fleste alkoholikere er klar over at de blot skal spise nogle antihistaminer oveni, hvis de vil drikke videre. Der er risiko ved at drikke på antabus, men en alkoholiker er ikke altid helt skarp på risikoanalyser. Eller det tror jeg såmænd de er. De er bare så alvorligt syge, så det er en risiko der er værd at løbe.
Klopoxid har det med at gå i restordre eller i hvert fald være umulig at skaffe i det små pakninger til tider, hvilket gør at det kræver en modig læge at stange 100stk 25 mg klopoxid over disken. Hvis man nægter at ændre recepten til flere ender det tit uskønt. Apotekere, patienter, pårørende og behandlingssteder raser. Alle bliver sure på lægen. Idioten. Mig.

Som om den medicinske behandling ikke er kompliceret nok og omgivet af nok regler til at de fleste læger korser sig, så virker det til at også de ansvarlige for medicinforsyningerne i Danmark aktivt spænder ben for en effektiv alkoholbehandling.

Kære kolleger

Jeg har også været på sygehuset og til tider været ved at eksplodere af frustration over, at der kommer en alkoholiker ind fra egen læge med så mange abstinenser, de ikke kan drikke mere.
Og jeg har behandlet dem efter alle foreskrifter, blot for at se, at de efter 3-4 timer, store mængder benzoer og en liter saltvand, rejser sig og småløber ud af døren, 3-4 håndspritsflasker rigere, klar til at fortsætte hvor de slap dagen før.
Eller afruset alkoholikere, der angiver svære selvmordstanker, blot for at de dagen efter stikker af. Lykkelige og uden abstinenser.
Frustrationerne over at afruse de samme igen og igen.
Og desværre går frustrationerne ud over kolleger og ikke det system vi arbejde under.
Kontakt kommuner, der ikke håndterer det ordentligt.
Vi burde sammen arbejde for, at der kommer flere ressourcer til misbrugsbehandlingen, og at der er et større forbyggende arbejde i kommunerne. Måske burde misbrugsbehandlingen igen centraliseres i regionerne, så kvaliteten kunne højnes og der ville være råd til faste misbrugslæger.

Gode råd til kommuner

Accepter at det er de samme der bliver afruset igen og igen, hvis der ikke bliver iværksat en massiv social indsats ved siden af.
Ansæt læger til at forestå medicinen til afrusningen.
Sørg for at dække døgnet rundt.
Accepter at praktiserende læger ikke vil dække huller i jeres vagtplan.

Vi vil gerne arbejde sammen med jer, men vi vil ikke sætte vores autorisation på spil ved at udskrive stærk nervemedicin til alkoholikere, der bliver behandlet på jeres misbrugscentre.

Har du prøvet, at du ikke kunne få den medicin der var ordineret til dig af lægen?
Blev du vred på lægen? På apoteket?
Jeg er læge og især år 2019 står som et rædselsår i forhold til medicin, der ikke fandtes på hylderne, medicin, der kun fandtes, hvis man som læge udfyldte større mængder skemaer og medicin, der pludselige forsvandt, for aldrig at komme igen. Patienter blev enten kede af det eller skældte ud. Særligt da alle former for hæmoridecreme og piller udgik i månedsvis, var der øretæver i luften. Men det er heller ikke sjovt at have ondt røven og kløe, alene fordi, der ikke er styr på forsyningslinjerne på det danske medicinområde.
Men det er ikke lægens skyld. Heldigvis.

Forsyningskaos påvirker hele sundhedsvæsnet

For at anskueliggøre hvor grelt det står til med forsyningen af medicin i Danmark, vil jeg de næste par måneder tage de medicintyper op, der har været eller aktuelt er i restordre.
Man skulle ikke tro at medicinleverancer udgjorde så stort et problem i et vestligt land, men det er til tider rystende, hvor meget medicin, der er i restordre og hvor meget lægetid, der bruges, på løse dette problem.
Konsekvenserne for patienterne er åbenlyse. De mangler deres medicin og enten kan de ikke få den, ellers skal de vente urimeligt længe på den eller hvis de er ressourcestærke, kan de opgive de danske apoteker og let bestille det hjem fra udlandet.
De risikerer en ringere behandling og de kommer til at bruge tid og bekymringer på noget, der ikke burde være et problem i et moderne samfund.

Konsekvenser i sundhedsvæsnet


Jeg skal som læge ind og ordinere et nyt præparat -tit et ringere alternativ, fordi medicinen patienten får, netop er tilpasset denne patient. Hvis der ikke findes et tilsvarende produkt, skal jeg enten søge lægemiddelstyrelsen om udleveringstilladelse, så produktet kan skaffes fra udlandet. En tidskrævende administrativ procedure, der igen tager tid fra patienter.
Ressourcestærke patienter kan nogle gange bestille medicinen hjem fra udenlandske velassorterede apoteker.
Den sidste mulighed er at forklare patienten at de ikke kan få medicinen eller noget der minder om. Og at jeg er ked af det, men sådan er det.
Patienterne får markant ringere behandling og ofte bliver præparatet ikke skiftet tilbage til det oprindelige, fordi vi ikke aner, hvornår det igen kommer i handlen.

Det er patientfarligt og spild af ressourcer i sundhedsvæsnet.

Dagens restordre

Vacciner mod smitsom leverbetændelse type A og B.
Ud af 15 mulige point scorer dagens restordre kun 3/15 mulige point. Mest fordi det kun generer patienterne og ikke mig.

VirkningTidKonsekvens for patientFarlighedKonsekvens for læge
Hepatitis A vaccineForebyggende mod smitsom leverbetændelse type AAltid i restordre fraset 1 uges tid årligt.De kan ikke blive vaccineret mod hepatitis A. Intet som leverbetændelse der giver minder i sydens sol. 2/5Farligt at få, men bliv i DK, så sker det ikke 0/5Irriterende, men vi beder dem tage til vaccinationsklinikker, så kan de tage skraldet. 1/5
TwinrixForebyggende mod smitsom leverbetændelse type A og BDoDoDoDo

Styrelsen for patientsikkerhed

Også kendt som STPS, der intuitivt og med en træfsikkerhed på omkring 99% hver gang træffer elendige beslutninger, der ikke gavner patientsikkerheden, men enten generer patienter eller læger (som oftest rammer de både patienter og læger) og naturligvis koster deres vanvittige ideer milloner af skattekroner hvert år -udover de penge der allerede postes i selv styrelsen.

Hvad skal man gøre for at få en Panodil til hovedpinen i fængslet?

Først skal man spørge om man må få en Panodil. Så skal der sendes en fængselsbetjent med til Hjørring for, at den stakkels indsatte kan konstateres syg nok til at have brug for en Panodil og rask nok til at kunne tåle den, hvorefter turen går til apoteket for at hente en pakke Panodil.
Herefter udleveres 2 Panodil til den indsatte fra pakken. En øvelse der giver fuldtidsarbejde til 1 fængselsbetjent, der alene skal bruge sin tid på taxature, udlevering af medicin og ligende.
Fængslet må nemlig ikke længere have en bøtte Panodil stående til trængende indsatte mere. Det har STPS vurderet er farligt.
Det er meget vigtigt for STPS, at den indsatte har sin helt egen pakke Panodil og at der er en læge, der vurderer om den indsatte har behov for det.
Det er åbentbart sådan, at indsatte i fængslerne er helt ude af stand til at vurdere om de skal have håndkøbsmedin (helt uden misbrugspotentiale, vel og mærke), så der tager staten over og det er en lille udgift på et par millioner årligt.
Fængslerne er klogeligt gået i dialog med lægemiddelstyrelsen og ikke STPS.

https://www.dr.dk/nyheder/regionale/nordjylland/skaerpede-medicinkrav-giver-ekstraarbejde-i-faengslerne-tiden-kunne

Hvad skal man gør for at få lidt stærkere stoffer til hovedpinen i fængslet?

Ikke ret meget. Jeg har linket til en lidt ældre artikel nedfor, men stofferne flyder stadig. Og det kan ende med at blive billigere i længden rent samfundsøkonomisk, hvis fængselsapotekerne får lov at føre Panodil sammen med de velkendte midler som hash, amfetamin og anabolske steroider.
https://www.tv2nord.dk/artikel/abne-faengsler-flyder-med-stoffer

Man kan også spørge en fængselsbetjent:
https://www.avisen.dk/fangevogter-skal-i-faengsel-for-narkosmugling_158465.aspx

Det drejer sig om voksne mennesker, der er frihedsberøvede. Giv dem nu lov til få en Panodil. Uden at det skal koste dem 2 timer på tur og samfundet millioner.

Det er en ommer.